Врачевание как искусство… анализа

С. П. Боткин родился 5 (17) сентября 1832 г. в Москве. Его отец Петр Кононович — крупный чаеторговец, имел от двух браков 25 детей. Выжили 14, всех их воспитывала вторая жена. Сергей очень любил старшего брата Василия, успешного купца и видного литератора, который в основном его и опекал. Постоянное вращение в культурной среде формировало мировоззрение будущего ученого.

Как ни странно, лекарем юноша стал, по собственному признанию, «поневоле». Хотел поступить на математический факультет Московского университета, но по указу Николая I на все факультеты, кроме медицинского, принимались выпускники лишь казенных гимназий, а он окончил частный пансион. Ничего не оставалось, как сдавать экзамены на медицинский факультет. Университетский диплом и звание «лекарь с отличием», которое давало право на защиту докторской диссертации, — не так уж и мало для 23-летнего выпускника.
В качестве ординатора Бахчисарайского лазарета Великой княжны Елены Павловны, оборудованного на ее деньги, Боткин участвует в Крымской войне. И получает лестный отзыв своего руководителя Николая Пирогова. Но убеждает сам себя, что непригоден к хирургии из-за плохого зрения. Зато возникает желание продолжать образование за границей, и, как только закончилась война, Сергей Боткин отправился в Европу, где уже происходила масштабная реформа медицины, врачи впитывали передовые понятия об основах жизнедеятельности человека. Умозрительные концепции, когда за внешними проявлениями болезней в организме усматривали дискразии соков, неверные смешения разных частиц или просто невидимые живые существа, остались в прошлом. Новые представления подкреплялись методикой клинико-анатомических сопоставлений, разработанной французским анатомом и врачом М. Биша.

Правда, внедрению мешало серьезное препятствие — невозможность во многих случаях определять заболевание при жизни пациента. Но вскоре разработали 2 группы диагностических (физических и инструментальных) приемов, позволявших прижизненно выявлять патоморфологические изменения.

Были созданы прообразы эзофагоскопа (Ф. Боццини), гистероскопа (Т. Рекамье), цистоскопа (П. Сегалас), глоттископа (Б. Бабингтон) — еще далекие от совершенства, но все же помогавшие доктору осмотреть каналы и полости человеческого тела.

Ведущие европейские клиники начали выполнять анализы крови, мочи, желудочного сока, рвотных масс, мокроты. Появилась возможность получать объективные данные о пораженных органах и степени утраты ими функциональной способности, что позволяло определять границы терапии.
Триумф основателя целлюлярной патологии Р. Вирхова, основоположника экспериментальной физиологии К. Бернара, знаменитого берлинского клинициста Л. Траубе был совершенно неизвестен в России, и Боткин оказался тем великим новатором, который взялся внедрить новые идеи и методологические подходы в медицину на родине.

В Кёнигсберге молодой Боткин впервые услышал имя Рудольфа Вирхова и тотчас переехал в Вюрцбург, где работал выдающийся патолог. Увлеченный идеями Вирхова, Сергей Петрович увидел, сколь несовершенную подготовку получил в Московском университете: ведь даже с микроскопом был почти не знаком.

Вирхов получает новую кафедру в Берлине, и Боткин следует за ним. Работая в лаборатории, он успевает заниматься клинической практикой у Л. Траубе, И. Шенлейна, Ф. Сканцони, М. Ромберга,
И. Береншпрунга, постигает секреты Ф. Гоппе-Зейлера в его химической лаборатории. Здесь произо-шло сближение Боткина с Иваном Сеченовым, с которым они дружили всю жизнь. В декабре 1858 г. Сергей Петрович переехал в Вену, чтобы поработать у физиолога
К. Людвига, поучился у клиницистов Е. Оппольцера, Е. Шкоды, Ф. Гебры. В Англии и Франции он слушал лекции физиолога К. Бернара, посещал клиники А. Труссо, П. Бартеза, Т. Кодемана.

Несмотря на скитальческую жизнь, неустроенность быта, смену кафедр и лабораторий, Боткин везде был активен, трудолюбив и настойчив в приобретении знаний. Круг интересов молодого врача чрезвычайно широк: терапия, неврология, урология, дерматология, венерология, педиатрия,
патология, физиология, химия. Сергей Боткин имел собственный взгляд на научные проблемы европейских школ; уважительное отношение не мешало ему видеть изъяны теоретических позиций и методов преподавания.

За границей Сергей Петрович проводит 4 года, публикует несколько статей в журнале «Virchows Archive» и пишет докторскую диссертацию «О всасывании жира в кишках».

В 1860 г. возвращается в Петербург, становится доктором медицины. Медико-хирургическую академию с легкой руки Александра II освободили от засилья немецких профессоров, считавших, что «медицины у русских нет». 28-летнего ученого приглашают в академию адъюнктом, а через год ему поручают кафедру терапевтической клиники.

В те годы формировалось новое направление — союз медицины и естествознания. Однако только благодаря Боткину оно получило развитие.
Достижения западной науки были недоступны для большинства русских врачей. При обследовании больных термометрия не использовалась; перкуссию и аускультацию одни считали шарлатанством, другие — признаком напыщенной учености. Врачи во всем полагались на «инстинкт» (интуицию) и метод наблюдений. Но Боткин решительно за-явил: «Чтобы принести истинную пользу человечеству — неизбежный для этого путь есть путь научный... Приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя».

В стремлении сделать больницу современным лечебным и научным учреждением Сергей Петрович организует первую в России клиническую лабораторию. В дальнейшем появились специализированные — химическая, бактериологическая и экспериментальная (физиологическая); в последней
10 лет проработал Иван Павлов.

Госпитальная практика ставила вопросы, лаборатория в меру своих возможностей разрешала их, но в любом случае совместные исследования обогащали клиническую мысль.

Материальные затруднения преодолевались Боткиным сравнительно легко. Когда ему отказывали в создании лабораторий, он выделял для этого личные средства.

Куда сложнее трудиться, если взгляды о значении лабораторий в больнице, воспитании клинического мышления, принципиально расходятся с позицией коллег, избегающих теоретических обобщений. Боткин же суммировал факты, выдвигал гипотезы, открывая широкие возможности для дискуссий, что нравилось далеко не всем. Ивестный терапевт, к мнению которого прислушивались, основатель московской клинической школы Г. А. Захарьин считал медицину искусством, а не наукой, говорил, что врач должен обладать особым даром и хорошей интуицией. Он обвинял школу Боткина в том, будто цель у нее — поставить клиническую медицину в ранг точных наук, а врачеванием как искусством она пренебрегает.
Сергей Петрович имел твердое убеждение, что это волшебное искусство — следствие приобретенного опыта и знаний. У себя в клинике требовал неукоснительного применения объективных методов обследования пациентов — перкуссии и аускультации, измерения температуры тела, лабораторных исследований крови, мочи, мокроты, кала, ауто-псии в случае смерти больного для сопоставления морфологических данных с результатами прижизненной диагностики. В других больницах все это игнорировалось.

С. П. Боткин разработал научный метод диагностики. На основе анализа сведений о пациенте, ведущих симптомах недуга, дифференциального и окончательного диагнозов, включающих основное заболевание и сопутствующие осложнения, функцио-нальную характеристику органов и систем. Оттого и лечение назначалось сугубо индивидуальное.

Вначале он рекомендовал избавить человека от основной болезни, не нагружать его многочисленными дополнительными средствами; считал, что применение большого количества лекарств сглаживает картину страдания и терапевтическое действие главного медикамента.

Он стремился обогатить терапию физиологическими и фармакологическими исследованиями. Ни одна из клиник, в т. ч. зарубежных, не дала столько ценных работ по терапии, сколько боткинская. После всестороннего изучения ввел в практику атропин, лобелин; препараты наперстянки, горицвета, ландыша, разработал показания для лечения кислородом и кровопусканиями. Впервые поставил вопрос о сочетании медикаментозных методов с физическими, диетой и климатотерапией.

Широко экспериментируя, Сергей Петрович противится механическому переносу опытных данных на человека. Лишь когда
есть полная уверенность в безвредности, можно это допустить. Он предупреждал врачей: «Нельзя позволить себе экспериментировать без громадной осторожности на живом человеке… Медицина наша далеко не стоит на почве точной науки, и всегда надо иметь в виду тот спасительный страх, чтобы не повредить больному, не ухудшить чем-либо его состояния».

Время деятельности С. П. Боткина было периодом расцвета органопатологии. Но у постели пациента он видел не больные органы и системы, а прежде всего страдающего человека. И лечил его, сочетая тонкую клиническую наблюдательность с глубоким научным анализом. По мастерству выявления начальных стадий заболевания и аналитическим способностям Сергей Петрович не имел себе равных. Иван Сеченов писал: «Тонкая диа-гностика была страстью Боткина, и в приобретении способов в ней он упражнялся столько же, как артисты вроде Ант. Рубинштейна упражняются в своем искусстве перед концертами».

Боткин первым указал на то, что при аортальной недостаточности диастолический шум может выслушиваться слева от грудины в III–IV межреберье (точка Боткина); позже это подтвердил Эрб. Первым сообщил, что при стенозе устья левого венозного отверстия шум выслушивается сразу же вслед за первым тоном — постсистолический шум, позднее описанный как протодиастолический. Впервые в мире он прижизненно диагностировал тромбоз воротной вены и охарактеризовал роль селезенки как кроветворного депо; отметил возникновение приступов стенокардии при пернициозной (В12-дефицитной) анемии; описал ботриоцефальную анемию как разновидность пернициозной, подчеркнув «виновность» широкого лентеца в ее развитии; установил разницу между гипертрофией и дилатацией сердца; охарактеризовал артериосклероз.

С. Боткин — создатель нейрогенной теории патогенеза тиреотоксикоза. Указал на то, что «эндокардит редко заявляет о себе теми или другими изменениями клинической картины острого ревматизма, а протекает большей частью латентно». Ему принадлежит описание симптома сдавления возвратного нерва увеличенной трахеобронхиальной лимфатической железой. Кроме нового освещения сущности «катаральной» желтухи он обратил внимание врачей на роль инфекции в образовании камней в желчном пузыре. Боткин — основатель учения о подвижности органов брюшной полости. И это лишь часть его блестящих клинических открытий.

Обширные знания позволяли ему плодотворно заниматься фармакологией, дерматологией, оториноларингологией, физиологией. Неоценим его вклад в изучение инфекционных болезней — эпидемиологию и клинику чумы, холеры, различных тифов, натуральной оспы, острого гепатита, одна из форм которого носит название болезни Боткина.
Он был знатоком психологии, быстро находил с пациентами общий язык: в нем они видели друга, на которого можно положиться, и были твердо убеждены, что если возможно излечение от серьезного недуга, то только при содействии Боткина.

Как великолепный педагог российской медицины Сергей Петрович создал свою систему преподавания. Он вовлекал слушателей в процесс научного творчества, делился своими идеями
и предположениями, указывая направление дальнейших исследований.

Основные клинические лекции всегда читал сам. Особого ораторского таланта не имел, говорил монотонно, подыскивая выражения, но его богатая практика, масса примеров увлекали слушателей и держали в постоянном напряжении, когда он высказывал замыслы, анализировал факты с позиции последних достижений науки, обобщал их, синтезировал, воспитывая врачей-мыслителей, а не подражателей, записывающих и заучивающих готовые истины.

Как педагог Боткин был строг. В клинике господствовала суровая дисциплина. Доклад о пациенте делали наизусть, зная детали анамнеза, интерпретировали каждый анализ, увязывая его с клиническими проявлениями болезни. Сергей Петрович разработал специальные условные обозначения, они проставлялись на температурных листах и наглядно характеризовали течение процесса. Такие приемы прививали скрупулезность при обследовании пациента, трудолюбие, проницательность, что и есть клиническая культура врача.

Ученик Сергея Петровича профессор Н. Я. Чистович так оценил эту сторону деятельности учителя: «…Мне пришлось три года поработать под руководством С. П. Боткина и затем провести два года за границей, где я посещал клиники Лейдена, Гергарда, Сенатора, Наунина в Германии, Сали в Берне, Потоне, Жермена, Петера и Шарко во Франции, но после Боткина ни один из них меня уже не удовлетворял».

Сергей Петрович наставлял сотрудников постоянно совершенствоваться. «В настоящее время так много пишется и печатается, — писал он, — что прочесть все написанное, хотя бы и по одной только специальности, почти невозможно и, кроме того, бесполезно. Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, останавливаясь на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и главное — новые истины».

О профессиональной зрелости медика можно судить по тому, как он относится к своим ошибкам. Будто к грядущим поколениям врачей обращены слова Боткина: «Есть ошибки, которые… ценны, ибо из них мы научаемся часто большему, чем из правильного диагноза, они развивают в нас осторожное, внимательное отношение к делу, не допускают остановиться на той ступеньке, где врач начинает считать свои диагнозы непогрешимыми, раз только терапия его была удачна, когда он перестает скептически относиться к себе, и потому не пойдет уже дальше в своем развитии».

Сергея Петровича постоянно окружали ученики. Упорным трудом и благодря большому таланту он создал в России крупную и передовую клиническую школу. За 28 лет работы в Медико-хирургической академии подготовил 87 докторов медицины, 45 из них заняли профессорские кафедры по 12 медицинским специальностям. Его клиника дала миру корифея отечественной физиологии И. П. Павлова, виднейших представителей медицинской науки — дерматолога А. Г. Полотебнова, оториноларинголога Н. П. Симановского, бактериолога и инфекциониста Н. Я. Чистовича, патологов Н. Г. Ушинского и С. М. Лукьянова, биохимика Т. Н. Богомолова, фармаколога О. В. Забелина и др. Ученики Боткина работали в Варшаве, Петербурге, Киеве, Казани, Харькове.

Впервые Сергей Петрович стал использовать периодическую печать для обучения врачей. Начиная с 1884 г. публикует свои «Клинические лекции» в «Еженедельной клинической газете», позднее пере-именованной в «Больничную газету Боткина». Издает 13 томов «Архива клиники внутренних болезней», в которых были изложены наиболее значимые работы его академии.

На деятельность и научные взгляды медиков влияет их философская позиция: чем прогрессивнее она, тем более ценный вклад вносят эти люди в развитие медицины. Идеалистическое мировоззрение направляло исследовательскую мысль по пути познания «жизненной силы», одухотворяющего начала», материалистическое — на познание анатомо-физиологических процессов в организме.

Сергею Петровичу были близки философские взгляды А. И. Герцена и Н. А. Добролюбова. Он говорил, что понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на ослабевший организм, или через его ближайших или отдаленных родственников. С. П. Боткин наряду с И. М. Сеченовым и И. П. Павловым — творец концепции нервизма, ставшей в последующем стратегической линией развития отечественной медицины. Идейными корнями эта концепция уходит в материалистическую философию.

Сергей Петрович занимался общественными проблемами: как гласный городской Думы и попечитель городских больниц Петербурга много делал для неимущего населения. Организовал бесплатную медицинскую помощь — содержавшиеся Думой врачи вели амбулаторный прием на своих участках. Первым привлек к работе в клинике женщин-врачей, с его именем
связывают получение женщинами высшего медицинского образования. По инициативе Боткина реформировано аптечное дело, в школах введен санитарный надзор.
Будучи председателем Общества русских врачей, он перестроил его работу, приблизив к актуальным проблемам — борьбе с детской смертностью, эпидемиями. По-
пулярность ученого была столь велика, что Николай Некрасов одну из частей поэмы «Кому на Руси жить хорошо» посвятил Боткину — врачу-гражданину и общественному деятелю, клиника которого по организации лечебного процесса, уровню научных исследований оценивалась ведущей в Европе.

Сергей Петрович приезжал на работу к 10 часам утра, делал обходы, читал лекции, проводил клинические разборы. К 17 часам возвращался домой. Немного отдохнув, принимался за прием больных, вел его 3–4 часа. Затем садился за книги, читал и писал до поздней ночи.

В браке с Анастасией Крыловой Сергей Боткин считал себя счастливым все 16 лет. Жена поняла, что главное увлечение мужа — работа, и ни в чем не препятствовала ему. В свободные вечера супруги любили музицировать. Анастасия Александровна садилась за рояль, Сергей Петрович брал в руки виолончель. Их маленький домашний оркестр восхищал.
Любимая жена умерла от пернициозной анемии, неизлечимого в то время заболевания, по иронии судьбы впервые в России описанного ее мужем. Боткин тяжело переживал утрату, но продолжал работать. Заняться собственным лечением означало для него «сбавить ходу локомотиву». Как все врачи, «починку» своего организма он все откладывал. Понимал, что воспитывать детей без женской опеки будет трудно. И через полтора года после смерти Анастасии Александровны женился на вдове Екатерине Мордвиновой, урожденной княжне Оболенской.

«Как все люди сильные, — писал Н. А. Белоголовый, — он, весь поглощенный делом, не обращал внимания на житейские мелочи, избегал ссор и не любил праздных споров. Он как малый ребенок не знал цены деньгам… тратя большие суммы на содержание семьи, образцовое воспитание детей, обширную библиотеку… В домашней семейной обстановке он был весь нараспашку с его нежно любящим сердцем, неиссякаемым добродушием и незлобивым юмором, окруженный своими 12 детьми в возрасте от 30 лет до одногодовалого ребенка, он представлялся истинным библейским патриархом».

Со студенческих лет Сергей Петрович придерживался традиции — по субботам собирать друзей, близких, знакомых. «Боткинские субботы» любили корифеи того
времени В. Л. Грубер, В. В. Пеликан, Н. М. Якубович, М. Е. Салтыков-Щедрин, А. П. Бородин, М. А. Балакирев, В. В. Стасов, И. Н. Крамской.

В русско-турецкой войне (1877–1878) лейб-медик Боткин находился в свите императора. После смерти пятилетнего сына здоровье ухудшилось — появились приступы грудной жабы, сильного удушья. Врачи предписывали своему учителю полный покой, однако, все понимая, он уверял, что у него печеночная колика. Белоголовому сказал: «Если у меня самостоятельная болезнь сердца, то я пропал». Несмотря на нездоровье, продолжал жить в прежнем ритме: лекции, клиника, частная практика, работа в других больницах.

Летом 1889 г. тяжело заболела одна из дочерей Боткина. Страх за ее жизнь буквально сковал его сердце. Для лечения Сергей Петрович вы-ехал в Ниццу, где ему стало еще хуже: из-за тромбоза сосудов легких на фоне ослабления сердечной деятельности развилось кровохарканье. И гений медицины слег. Из Петербурга спешно вызвали детей и родных.
Понимая, что смерть близка, Сергей Петрович попросил, чтобы квартет исполнил несколько музыкальных произведений, только музыка должна быть пояснее, а то сложное слабого утомит. Состояние стремительно ухудшалось, и 24 декабря 1889 года смерть унесла с земли своего непримиримого врага.

Хоронили Сергея Петровича в Петербурге. Перед Варшавским вокзалом собралась огромная толпа людей, сопровождавших гроб с телом любимого доктора до кладбища Новодевичьего монастыря.

Друга Боткина Н. А. Белоголового мучил вопрос: можно ли было спасти 57-летнего доктора? Рассуждая, понял, что при первых проявлениях сердечного расстройства ученый должен был подчиниться тому режиму, какой он непременно прописал бы всякому, обратившемуся к нему за помощью; вот как раз его-то сам Боткин не смог бы вынести. Потребовалась бы полная перемена образа жизни, уклонение от всяких волнующих занятий, обречение себя на бездействие… Сергей Петрович по складу характера не мог согласиться на такие условия.
Не все задуманное С. П. Боткин успел осуществить. Но то, что сделал, вызывает глубочайшее уважение. Он пробудил у врачей творческую инициативу и веру в собственные силы. Оставил в наследство блестящие «Клинические лекции», содержащие множество подтвержденных идей и еще ждущих своих открывателей.

Боткин, без преувеличения, произвел истинный переворот в истории нашей медицинской науки, внес в ее преподавание массу такого, что сделало ее не эмпирической, а рациональной дисциплиной. Под влиянием этого гения оформилось новое направление клинической медицины: в философском отношении — материалистическое, в естественно-научном — функциональное, в общественном — гуманистическое.

Сущность развитого им физиологического направления можно охарактеризовать несколькими тезисами:

• Организм человека при любых условиях существования — это единство физического и психического.

• В развитии приобретаемых и наследуемых свойств организма, как в норме, так и при патологии, ведущая роль принадлежит внешней среде, включая условия жизни.

• Активно влияя на внешние факторы среды, изменяя их, можно изменить болезнь, даже предрасположенность к ней.

• Нервная система — основа приспособления человека к вне-шней среде и в норме, и при патологии. Главный механизм регулирующей способности нервной системы при всех отправлениях жизни — рефлекс, а основа патогенеза болезней — рефлекторный процесс.

• Чтобы вскрыть механизм развития болезни, нужно пользоваться приемами естествоиспытателя, применяя объективные методы исследования, учитывая данные анамнеза.

Юрий Абаев, доктор медицинских наук, профессор, главный редактор журнала «Здравоохранение».